Chez les organismes multicellulaires, le sauvetage s'avère plus complexe. On peut envisager de traiter l'organisme mutant soit à l'état unicellulaire, avant différenciation soit lorsqu'il est déjà différencié.

Mais lorsqu'un oeuf est encore à l'état unicellulaire, comment y prélever ,sans dommage pour lui du matériel génétique afin de déterminer s'il porte ou non la mutation A ce stade (ou presque) on dispose actuellement d'une technique efficace qui à la suite d'une fécondation in vitro et un début de développement (donc déjà à un stade multicellulaire) permet de trier parmi les embryons obtenus ceux qui sont porteurs de la mutation suspectée de ceux qui portent l'allèle sain. Il est donc plus simple de réimplanter un embryon sain que d'essayer de corriger le défaut génétique d'un embryon mutant.

Le problème se pose réellement lorsqu'un sujet qui est déjà né développe une maladie d'origine génétique. A ce moment l'individu est constitué de milliards de cellules différenciées. Pour de nombreuses maladies, l'allèle mutant ne se manifeste que dans une ou quelques lignées cellulaires qui ont perdu la capacité à synthétiser une protéine active. On souhaite donc redonner cette capacité à suffisamment de cellules de cette lignée pour rendre au sujet la capacité dont le défaut est la cause primaire de sa maladie.

On ne peut envisager une possibilité de thérapie génique qu'à certaines conditions : connaître le gène en cause, l'avoir cloné, avoir identifié les cellules dans lesquelles il devrait s'exprimer. Ce ne sont pas les seules conditions mais celles-ci sont incontournables.

Les maladies susceptibles de faire l'objet d'une thérapie génique sont de 3 sortes :

• maladies génétiques monogéniques
• maladies génétiques complexes
• maladies génétiques acquises

Les maladies génétiques monogéniques sont dues à un défaut d'un unique gène et pour lesquelles le gène en question a été cloné et analysé. Les maladies génétiques classiques ont souvent des conséquences complexes: le défaut dans un gène unique peut en fait avoir de profondes répercussions sur des organes différents; la thérapie génique est actuellement limitée par le type de cellule somatique ou les tissus visés. De plus, le contrôle de l'expression du gène nouvellement introduit peut être problématique.

D'autres maladies génétiques ( cardio-vasculaires, cancer, hypertension, arthrite) ont des composantes génétiques complexes (plus d'un gène est impliqué dans le développement de la maladie). La thérapie génique peut intervenir dans ces situations en fournissant une nouvelle fonction. Dans le cas du cancer par exemple, on essayera d'induire une réponse immunitaire renforcée contre les cellules tumorales ou d'induire la mort de ces mêmes cellules par la métabolisation de molécules toxiques.

Certaines maladies virales peuvent être considérées comme des maladies génétiques acquises, comme par exemple les cancers engendrés par le virus Epstein-Barr ou par le virus de l'hépatite B, ou le SIDA. La thérapie génique visera à éliminer sélectivement les cellules infectées ou à inhiber la réplication virale dans ces cellules (virus HIV). De nombreux projets en développement concernent effectivement le SIDA.